[ 杜瑞氏症兒童初探：一個生態角度的研究 ] [ 普通教室中的特殊人物：以妥瑞症兒童為例 ] [ 淺論統整教學與特殊兒童的學習 ] [ 統整教學在小學資源班的實驗 ] [ 國外研究報告 ]
普通教室中的特殊人物：以妥瑞症兒童為例
簡淑真（國立台東師院幼教系副教授）
曾世杰（國立台東師院特教系副教授）
摘要
在普通班裡，有些孩子因為生理、心理的因素，本來就和同儕有些不同，後來更因教師、學校的不了解，使這些孩子的學習較一般孩子更為坎苛。其中妥瑞症(Tourette’s syndrome)兒童就是人數眾多，而且最易被誤解的一群。妥瑞症是一種神經學疾患，以動作抽搐和發音抽搐(vocal and motor tics)為主要症狀，患童有50%的機會同時有注意力缺陷或過動的問題，另有50%的機會發展出強迫性症狀，學習障礙也是妥瑞症兒童常見的併發問題。妥瑞症的發生率相當高，1000名男童中會有一位，女童的發病率較低，約為男童的三分之一。本文以一個典型的個案「山椎」為例，透過文獻、觀察及對父母師長的深度訪談，描述妥瑞症兒童在教室中的適應，老師不同的因應方式，又怎樣影響他的學習。文中重點如下：
- 症狀
「山椎」有明顯的動作抽搐，從眨眼、鬼臉、到嚴重的全身如中邪的抖動、搖擺；在聲音抽搐上，從不時的輕咳、出怪聲到如狼般的號叫，常會影響到別人對他的觀感及人際交往。也有注意力缺陷造成的「動來動去」、「沒耐心」、「不專心」等問題，且合併有學習障礙。
- 學習困境
妥瑞的症狀不止造成個案人際交往受干擾，學習更容易變成支離破碎；因有強迫症狀，很固執，甚至到令人受不了。「被處罰」、「被隔離」都很常見。另因有學習障礙，須到資源班上課。
- 老師、家長、朋友及社會的影響
重要人物的接納與努力是非常重要的。本文內陳述個案就讀學校的「個案研討會」，如何協助個案的學習。
前言
一次教學，就像一趟旅遊。老師是旅人，學生是美景。
通常旅人對美景越熱愛、越了解，就越可能有趟豐收滿足的旅行；準備不足的旅行，常會漏了精彩點；沒準備的，甚至美景當前也不知道。我住在觀光縣台東，就讓我以台東為例：台東有個「池上」，好吃的「池上便當」、滿田的油麻菜子花，都會叫人忍不住下車一親芳澤，最近推出的「牧野渡假村」會叫你不想回家。我在台東十多年也一直以為「池上」就是這樣而已。直到去年和一位研究地質的朋友到池上，才知道這裡竟然有世界一級的景觀！「研究斷層的地質學者常要排除萬難，千里迢迢來池上看一眼。他們說：『要想證明地球是活的，就要研究斷層；要研究斷層就要到台灣；到了台灣沒到池上，就跟沒看到斷層一樣』」，對了解它的意義的人來說，這是何等寶貝的美景，何等珍貴的證據，但對不懂的人來說，這些斷層不過就是地面、山壁上的殘破裂縫，對住在上頭深受其擾的人家來說，恐怕只希望它從來就不存在。
「學生」這片美景也是這樣，一百人一百個樣，智、愚、美、醜、或平凡，各有差別，在表現上，也是有的優秀傑出、有的乖巧努力、有的熱誠衝動、有的看來殘破不堪，但在會欣賞他的人眼中，在了解他甚至熱愛他的人心中，他們都各有各的組合與特色，都是美景。在我們普通班的班級裡，就是這樣，每個孩子都是美景。而其中「妥瑞症」兒童可說是最像池上斷層的一群，他們外表行為混亂不受歡迎，但內在蘊藏的能力卻豐富無比；他們人數眾多、卻是最易被誤解的一群。
妥瑞氏症簡介
一百多年前，法國的醫師妥瑞（Gills de la Tourette）發現了它。
它是一種神經學疾患（主要是傳導物分佈不均），以動作抽搐(motor tics)和發音抽搐(vocal tics)為主要症狀，患童有50%的機會同時有注意力缺陷或過動的問題，另有50%的機會發展出強迫性症狀。有些個案同時有學習障礙的問題。它的發生率相當高，1000名男童中會有一位，女童的發病率較低，約為男童的三分之一，依此估算，我國目前幾乎每所學校都會有妥瑞氏症的個案。由於它的常見，一般人常以為「沒什麼」，又由於它症狀詭譎多變，合併著身、心及各種適應、學習的症狀，因此非常常被誤診，對它有很多的誤解，使患童及家庭飽受困擾，甚至使患童因而發展出續發的情緒障礙。
這病通常以醫學介入做症狀的治療，但到目前為止它是不能根治的。而且本文作者以為人的行為受到生物-心理-社會多層次的交互影響，只有醫學的介入對患童的症狀進行治療是不夠的，「學習」才是更具積極性的因素。
本文主要目的
本研究者在2000年國科會專案「妥瑞（原譯：杜瑞德）氏症兒童初探」中，以個案研究的方式，與分佈在全省的8名妥瑞症患者的家長與部份教師，做深入的訪談，並從「生態學」的角度來討論妥瑞症患者的學習困難及可能的改善策略。而本文，乃取八個個案中學校學習資料最完整的一個個案「山椎」來陳述及討論。在心喜獲得這樣寶貴資料的同時，研究者也要對「山椎」的校長和所有老師、同學們致最高的敬意與謝意。研究者相信，絕大部份的老師都是愛孩子的，當他們面對孩子的極特殊點時，他們努力處理，但常因不了解、不認識而使孩子和自己深受其苦。因此，你們的接納與努力，不只「山椎」獲益，所有的妥瑞症患童也將因此獲得較好的學習機會。而這也是本研究者撰寫本文的最主要目的。
研究過程
本研究是個案導師向輔導室提出「山椎」的學習與行為須協助，而研究者以特教學者身份參與「山椎」的個案會議，在聽取家長、各科老師、資源班老師描述「山椎」的學習狀況後，向所有會議成員介紹妥瑞症的症狀、成因及教養最基本的原則；會議後更深入訪談老師、家長、同班同學，甚至數次進入教室觀察「山椎」在不同學科的學習狀況；而在第二次個案會議時，欣聞老師們的努力有成果。
「山椎」的故事
基本資料：
山椎，男，11歲，有一個哥哥，高中一年級，一家四口同住一起。爸媽經營小商店，家庭經濟小康。就像一般的父母，山椎的爸媽對山椎的課業成績非常重視，常常會催促他去唸書，並阻止他遊戲，甚至於不要他幫家裡的忙，只要他唸書，對於所需的學習用具，只要向父親說一聲，父親就立刻買給他。但爸爸表示工作實在很忙，沒有時間督促他做功課，只好送他和哥哥去安親班；老師們也表示不容易聯絡到家長，聯絡簿上請家長協助的事，經常未能得到積極的回應。從訪談中知道爸媽並不會厭惡或挑剔山椎的妥瑞症狀，只是會常常命令他看家，不讓他一起外出。
山椎曾補過英文、畫畫、跆拳道，至今仍在補英文。山椎最主要的休閒活動是打電動，這也是他在家最常做、最喜歡做的事。他自己說他最不喜歡看書寫字，到六年級了，仍然覺得「書」是最無聊的東西。
在智力方面，「托尼氏非語文智力測驗」原始實得分數是三十二分，百分等級為六，智商為七十七。研究者認為他的注意力缺陷影響了他的得分。若從他日常的言談及表現，可以看出他的智力雖不是很高，卻應該比實得的更高些。
在自信方面，研究者與山椎面談時，發現他長得蠻高壯，很清秀，但頭常常低低的，不太敢看老師（和自閉症的不看人不一樣），回答時也顯得不是很有自信。
至於山椎就讀的學校，是這個小鎮裡有最高評價的「明星」學校。歷任校長都是學有專精的教育學者，老師們大部份都是第一志願分發到此，大部份老師都非常的被此地人們尊重，小鎮裡的教學觀摩、研討會等常在這學校辦理。歷年都採常態分班，每班人數大約30左右，導師是公開抽簽的。四年級時學校成立資源班，所以五年級起山椎的國語、數學就在資源班以「抽離」的方式來上，其他科則在原班上課，六年級因為數學學習表現改善，數學回到原班上課，國語仍在資源班上課。
就醫過程
對山椎出現的症狀，由於家長從沒聽過「妥瑞氏症」，所以從小就是「頭痛醫頭腳痛醫腳」的處理方式，例如：眨眼睛就看眼科，甚至還曾被診斷是「睫毛倒插」；咳嗽就看耳鼻喉科，或是感冒，甚至就說是「氣管較弱」；吸鼻子則被認為是過敏，從來沒有醫生提到「妥瑞氏症」。一直到第一次個案會議父母在本研究者的說明與建議下，才帶山椎至小兒科請求醫師診斷。但因為家長認為孩子現在症狀已較三四年級時輕，為避免藥物副作用的傷害，一直沒給孩子服藥。
妥瑞氏症症狀：
山椎的妥瑞氏症症狀其實相當明顯，而且大部份抽搐現象在學前階段就有，小學一年級時較嚴重，出現頻率和強度都較學前及二年級高；到四年級則非常強烈，整個人顯得很怪異、混亂。但他的意識是清醒的，所以大部份的人認為他是故意的，或是自我控制力太差。他常因此受罰，他自己也認為自己很差。他常常在事情發生後跟人道歉，但有時說著說著症狀就又來了。
一、抽搐
動作抽搐：山椎會眨眼、甩頭、聳肩、噘嘴、咬指甲、用手觸碰身邊物
聲音抽搐：山椎有輕咳、吸鼻涕聲、低沉咕嚕聲、打咯聲、吹口哨聲、
尖叫聲、仿說二、注意力缺陷
從小，與他說話，他常常好像沒有聽見一樣，很叫人生氣。每次把他叫來，非常非常慎重的跟他講，他這次說好，但下次還是犯。他很容易忘東忘西，總是忘記要帶什麼東西到學校，或忘記老師交代什麼。他的小肌肉控制比較不是很好，端、倒水蠻常潑出來；喜歡畫畫，但不仔細；他不喜歡黏貼東西；摺紙時不容意把紙對整齊；他也不喜歡別人觸碰到他。上課的時候，時常東張西望，沒辦法長時間待在椅子上，有時甚至一溜煙就鑽到桌子底下，或趴在地上玩。
這些情形，甚至到六年級時，研究者在教室的觀察都仍可看到，而且，他幾乎整節課都在玩手上的小玩具，偶而才抬頭看聽一下老師或同學，想站起來就站起來，有時還會晃到走廊再回到座位上。
- 衝動
他非常喜歡講話，常常老師話未說完，他便插嘴回話，所說的話卻常是和老師說的無關。在與同學進行遊戲時，他沒有辦法在團體中輪流等待，因經常干擾或介入其他人的活動而與人發生爭執。如，打籃球時，常抱著球就跑或就投，不按規則玩；或實驗課時，把材料或器具佔為己有，不給其他人用。常會一有個想法就做，完全不顧後果。像從小就是想到或聽到有某種玩具就會吵要爸媽去買，甚至長大一些時，想要就動手去拿。或像做一些把東西塞耳朵、放嘴裡咬、或跳上跳下等危險動作。
他的脾氣非常的猛暴，常因別人一句話或一個小動作，甚至只是一點點不如他意，就超乎尋常的「火冒三丈」，惡罵別人、丟東西、甚至快速出拳打人。「很愛亂生氣；非常沒幽默感」是老師、同學對他共同的描述。
所以，他常被罵、被打、被罰，但好像「百罰不厭」，問他知不知道不可以這樣，他通常會很清楚的告訴你「不可以」，有時做了就後悔，但衝動一來他還是一樣的做。
可是，相對的，他也很容易感傷，唱歌、演戲時常比別人容易進入狀況，像練唱驪歌時，他一聽到音調就就哭了起來，而且一發不可收拾，好像想到很多事。他反應敏捷，「他喜歡幫忙，常常我話還沒說完，他就在做了。對他喜歡、有興趣的事會很急切的要去做。可是，也常因太急了，話沒聽清楚或沒多想一點就要做，有時品質就不好，甚至幫倒忙，反而惹人厭了」導師說，「他做團隊活動很困難，像打籃球時他就很混亂，尖叫、出怪聲、亂衝，沒辦法聽你講解或和別人配合，可是你看他打拳、踢腿，動作神速又有力，如果早一點有好訓練，也許成績會不錯」體育老師說。
- 強迫性
山椎的強迫性想法與行為，不像「衝動」那麼嚴重。主要有下列現象：常每爬一級樓梯便會在原地轉一圈；常吸吮手指頭、咬指甲；常上課不停的玩自己帶來的玩具；對喜歡的活動會反覆的做，甚至已經「時間到」也堅持不停止；喜歡的影帶或錄音帶可以反覆的聽一百遍也不厭倦。
學習方面
由於妥瑞氏症的神經系統問題，會出現抽搐、注意力缺陷、衝動又強迫等現象，造成山椎在教室裡有相當多的問題，而且山椎還有閱讀上的困難。
幼稚園時他就有閱讀上和寫字上的困難，在幼稚園裡只要是規定他在固定地範圍內做一件事情，他都非常地不喜歡，像他學習握筆畫一條很簡單地線條都很困難，就算簡單的字他也都不寫，因為他不喜歡。
他其實蠻喜歡畫圖的，很有創意，對於很多事情他都會很好奇，對於有興趣的事情可以很專心，而且一直做。
有時別人在工作，他會去碰一下、摸一下，但其他孩子就會覺得你沒有經過我的同意就去碰，或覺得工作被干擾。尤其，他的脾氣來得很急，出拳很快，常會和同學起爭執，學習的效果相對就較低了。但其實他蠻聰明的，很多事一聽就會了；很樂意幫忙，也很貼心。
上了小學後，山椎的課業總分數排名幾乎都在全班末段，國語成績從一年級起就很差，最喜歡的科目是美勞及數學。山椎非常喜歡操作性的活動，例如自然實驗及美勞，進行相關活動時，山椎的手指動作(玩玩具車)便不會那麼明顯。
在原班的學習，一、二年級導師其實很快就看到媽媽及幼稚園老師看見的注意力缺陷、衝動等問題，也注意到他會眨眼、吸鼻、清咳，剛開始老師以為這只是剛上小學還沒適應而已，就特別多關心並加強常規養成，但是其他大部份同學都慢慢上軌道，而他還是老樣子，老師、同學開始覺得他的行為嚴重干擾上課，老師說：「課上著上著他突然不見或突然站起來，怎麼會不被嚇一跳？再說他這樣子的時候我怎麼可以不停下來處理？所以講課常常會被打斷；其他同學被他打擾也會覺得他很討厭！」「對呀！很專心的時候，突然聽到他『渴』『嘔』的聲音，或被他摸一下，真的會嚇一跳，尤其是跟他講很多遍他還這樣，就覺得很討厭。另外，有時候會覺得老師比較關心他，不大公平。其實，後來就習慣了！不要一直去管他就好了。他自己也不想要那樣啦！」一位和他從一年級就同班的同學說，另一位五年級才同班的同學則說「開始時，覺得他很煩，幹嘛自己都不好好專心聽，總是在事後才問人家老師講什麼，尤其分在同一組時，真的很倒霉，他都不好好聽，東跑西跑的，自己該做的還常常要別人提醒，別人做好的，常常被他一摸就完蛋，真的很煩！不過，老師常要我們多看他的優點，多幫他一點，再加上跟他相處久了，慢慢知道說他真的也想做好，他也很討厭自己那樣。我覺得自己對他比較能容忍。尤其上學期（六上）導師告訴我們，他真的是神經系統上出問題才會那樣，我覺得他其實好可憐！」「可是，我覺得他可以做的自己應該盡力去做，像寫連絡簿、睡覺前檢察該帶的書本之類的，或是有些技巧的練習，我們也都要花很多時間去做的嘛！我覺得他自己都不去注意啊！我是希望他能學習自我控制，不然我真的會很討厭他。」
另位同學說，「我覺得最大的困擾是，他常常一點小事就突然大發脾氣，尖叫、大聲罵人或出手打人，也不聽人解釋，要鬧很久。每次他這樣大家都會心情很不好，覺得很討厭」「可是，其實每次都有原因啦！不要鬧他、惹他、笑他，他就不會那樣啦！」「對啦！可是有時候別人是不小心撞到或怎樣，也不是故意的，他也是生大氣」「但是，不一樣的，如果是不小心的，趕快跟他道歉，他就會好的」「還有，他很有正義感，有時候他是幫別人生氣，像上次臭胖笑我畫黑樹，他就跑去罵臭胖，臭胖不道歉，他就生氣了，一直很兇的罵人」「有一次我們這組被記一個叉，有人就說『都是你啦！』他就氣得大哭『你們自己做不好，還怪我，每次都怪我』，那次鬧很久，他覺得被冤枉。後來也有幾次相似的情形，我發現他只要覺得自己被冤枉，就會生大氣」，由於大部份同學都對「山椎經常突然發脾氣」這件事覺得很困擾，所以一有個開頭，大家就七嘴八舌的討論起來。
上課狀況最糟的時候，大概是四年級、五上的時候。當時的導師談到山椎時，都還忍不住的流淚，並且不願多談。從三年級就帶他社會課的老師和現任導師提供了較多的訊息。當時山椎在教室裡（如：國語、數學、社會等課）常發出低吼或咻咻叫聲，非常干擾上課；甩頭聳肩的抽搐動作，嚴重時就像乩童作法一樣令老師和同學都蠻害怕；而每節課幾乎都在動來動去（包括隨便摸別人、任意站起坐下、離位等）中渡過的，這樣的動來動去不只讓他幾乎弄不清老師、同學在做什麼，常常跟不上老師的進度，而且非常的干擾上課。老師先是叫他坐最前面，各種賞罰都用了，發現一點也沒用，甚至只是更干擾，只好安排他坐到最角落，以減少干擾。但他一旦少了「盯」（其實同時也少了關懷），他就更跟不上上課的節奏，最後是他常常課上著上著就「溜」出教室去了。五年級時，還溜到福利社去，並有了「偷竊」的記錄。他在四年級，甚至到五上時，脾氣非常的暴燥，動不動就和同學衝突、打架，尤其是體育課、或下課時。在音樂課則常隨意發聲，不能按老師的指示唱歌，有次老師生氣要處罰他，他還瞪老師、動手抗拒老師的處罰，與老師產生很大的衝突。導師一方面在自己的課堂上要處理山椎的問題，另方面要承受其他科老師的抱怨與質疑，「到後來簡直要崩潰了！每天早上一想到到校要面臨的問題就胃痛，好想哭，好不想上學」，但不放棄任何一個學生的信念，支持著他一直努力處理，隨著時間的流逝，山椎的妥瑞症狀的強度及頻率雖有趨緩現象，但學習的困擾並沒有太大的改善，於是六上時，導師在非常沮喪與困惑下向輔導室請求協助。
但是另一方面，美術、自然等老師在第一次個案會議（2000年12月中，山椎六年上學期），聽了其他老師的描述後，都很訝異，因為山椎在他們的課堂上，就算有些「動」，好像也不會比別的小朋友嚴重，事實上他大部份的時間是非常有興趣、專注、認真的，甚至常常主動要求要幫忙做事，老師問問題或有要求，他常很快的回應。至於抽搐現象，這些老師表示好像從沒見過，就算有，他們也從來沒覺得被干擾。
資源班的老師們則表示他的國語程度是落後很多，也不喜歡來資源班，但在一對一，活動內容及時間長短可隨個案狀況彈性調整的上課狀況下，他們很少看到山椎的妥瑞症狀，也沒什麼注意力缺陷或強迫症狀。在資源班，主要是補強他的國語。老師們認為他的聽、說方面能力都還可以，但轉成文字就有很大的困難，認字量、詞彙量都太少，造詞造句能力很差。五年級時，讀二年級的課文仍有困難。常有相似字誤認的現象。如果字旁有注音，他會讀，但常不了解該字意義，他也不會主動想去了解。就算是老師們找來的比較生活性、和健康有關的文章、故事，他在唸讀時，也常是爆笑情況百出。比如：「狠狠的」唸成「狼狼的」「應景」唸成「英景」。「厭惡」唸成「壓餓」而不自覺。而且就算告訴他正確的讀法，他也不會（不願）再讀一遍。所以有一位資源班的老師甚至認為「他就是懶啦！不努力而已！而且他很機靈，會找理由，博取同情啦。他的學習一定不理想，所以老師要嚴格要求，不能放任！比如：如果他說作業忘記帶，我就說我載你回家拿，幾次以後他就好好做我的做業了！」但研究者問山椎時，山椎表示很不喜歡這個老師，覺得他很兇，很多時候很霸道；他非常不喜歡去資源班，覺得上課很無聊，又會被同學笑。
對山椎干擾上課的處理，每個老師的處理方式和尺度都不同。有的老師是完全不在乎，對他沒什麼要求，他通常整節課都隨自己的意思做自己的事，然而，在全班統一的評量下，他也就「常常一節課下來，好像什麼都沒學到，跟本不知道別人在做什麼」；也有的老師會派些他能做、喜歡做的小事要他做，以減少他去做自己想做的事而干擾別人；當然大部份的老師是就全班的標準來衡量和處理，包括口頭責罵、計點、及各種程度的體罰。
至於影響最大的導師，「五年級以前（包括一、二年級時），當山椎干擾上課的進行時，我一定會停下來處理他的問題。至六年級時，林老師改採別的方式教導山椎。林老師表示，山椎屬於「吃軟不吃硬」那型，跟他講道理，他會聽，如果跟他硬碰硬，情形會更糟糕。所以山椎獨有的「賞罰辦法」出現了。比如山椎非常不喜歡至資源班上課，所以，當山椎表現好時，導師就在他的聯絡簿上給一個正向回饋，集成七個，便可一節課不至資源班而留在原班上課。這樣的方式，對山椎行為的控制非常有效。另外，導師也教導班上的學生對山椎多包容，進而想辦法減低同儕對山椎的排斥感，如教孩子去看山椎可以作什麼，並分派一點他能做的事給他做，讓每個孩子都有「我們是同一組」的感覺。而從老師的描述及與山椎的訪談中，發現山椎與班上女生相處較融洽，她們比較會主動幫助山椎。通常進行教學活動時，導師不會另派與其他學生不同的活動或作業給山椎，但導師會具體指出山椎的進步點和優良點，並說明理由。
從和山椎的訪談中，知道山椎非常喜歡導師，只要有問題便會去找導師。但對於學校其他的老師，他卻不是那麼喜歡。因為他覺得有些老師會有不公平的處理方式，他時常被誣賴。
一個轉機：個案會議及其結果
第一次個案會議：了解學習現況與教學原則
第一次個案會議是山椎六上學期末，在學校輔導室召開，除了研究者以外，還有個案父親、校長、輔導主任、導師、資源班兩為老師、自然科、社會科、體育、美術、音樂等老師。會議下午四點半開始，到六點才結束。
會議過程是先請每位老師報告山椎的上課狀況和老師的困難（有好也有壞，內容已摘要記在前節），其中校長會追問較仔細的情況並請家長表示意見，最後請研究者以專家的身份提出建言。於是研究者仔細的說明妥瑞氏症的症狀及成因（見附錄），並參考曾世杰（民85）的文章，針對山椎的狀況提出教學上的處理原則，摘要如下：
一、接納並體會孩子的苦：
「沒有人願意自己是亂糟糟的」，孩子這樣混亂，是因為他自己也不能控制。如果老師、同學、家長在了解原因後，能接納並體會孩子的苦，避免譏笑和過度的處罰，培養孩子基本的尊嚴和自信，那麼孩子較可能轉而積極學習。
二、落實「每個人可以不同」的信念：
其實每個人都是不一樣的，能力、興趣、背景、期望等都不同，如何引導學生發現自己、肯定自己、進而發展自己，尤其是在這樣的過程裡學習去和自己不同的人相處，進而欣賞這些不同，一直是教育上的「高級」理想。當班上有比較特殊的孩子時，不正是顯現這樣高品質教育的關鍵時機？因此期望老師重拾「每個人可以按他自己的能力、興趣來進行學習，並且可以有不同的評量標準」的教育信念，確實「讓教學有點彈性，讓孩子有點決定權」。也許可以試試先在班上宣導這樣的想法，而後提供孩子可以自己決定要做什麼，怎麼去做，並給自己的努力及成品評分的學習活動。其時「光」老師已在該班打了很好的基礎，只要各科老師也一起努力，並且在教學活動上確實有些改變，相信我們會看見孩子有不一樣的表現。
三、看見孩子的優勢並藉此發展他的專長：
像山椎這樣的妥瑞兒，又衝動、又固執，是很惱人，但這兩個特質在同一事上相遇時，要不成為專家恐怕也難。很多傑出的妥瑞人都因為有這樣的機會而成功。在山椎的學習表現上，可看出他對「操作性」的活動較有興趣，像在美術、自然、電腦、數學（有遊戲或操作活動）裡，他的妥瑞症狀就減少到幾乎看不到。而且他其實氣質上很敏感，像聽歌曲比別人更易感動等。如各科老師能找到他有興趣的，有動機去做的具體的活動或事件，鼓勵他以「強迫性格」全心投入，反覆練習；或以「衝動」而在那件事上有敏捷、創意的表現。
四、提供孩子「短、小、精、漢」的學習經驗：
「短」是指時間縮短，「小」是指量不要大，妥瑞兒因注意力缺陷又衝動，是非常容意分心，又會忘東落西的，所以要他做的事要盡量配合他的狀況，但要要求他做到「精」，也就是要強調過程的盡心盡力，並要具體的檢討他的工作品質，「漢」是指成為有用的人，每個人都在追求成為一個有用的人，妥瑞兒因各種症狀造成自信上的傷害，尤其需要覺得自己是有用的、被看重的，因此老師在課堂上能指派一些他能勝任的工作給他做，不僅能藉此訓練他的技能、提高注意力、培養自信，更是與其他同學有良性互動的機會，是一舉好幾得的事。
- 逐步踏實的常規要求，清楚的提醒：
人雖然相當受到生理的限制，但良好的學習及訓練，可以讓行為更有效率、更受人歡迎。對妥瑞兒的行為表現也是這樣。因此，具體可行的常規要求和教導，可幫助孩子知道自己那時候的角色，那時候怎樣的表現是較恰當的，而努力去做到，若有爭執或衝突，孩子也能有較持平的衡量，若真是自己違規也較能因了解而甘心認錯，接受處罰，減少因覺被冤枉、誣賴而有的猛暴情緒反應。另外，若能有事先、清楚的提醒，可以讓孩子有充份的預備時間，能控制自己去做該做的事，降低害怕、焦慮的情緒，減少衝突，也能因事先的提醒，避免做出不能不該做的事。另外，因規矩清楚，孩子能預計自己的下一步，能估計自己可做的尺度，甚至知道自己的角色，這些都能幫助孩子有較好的自我控制，較恰當的行為表現。
- 提供多元的學習及表達管道
：就如蒙特梭利所言，學習是人類的本能，也如建構論學者們所說，學習者會主動的運用自己所擁有的各種管道來觸接週圍的訊息，建構成自己的知識，並以自己能掌握的方式表達出來。對像山椎這樣的孩子，ㄧ般教室裡慣用的長時間、專注聽講、快速紙筆記錄、特定時間裡要回答，較強調特定知識的紙筆或口語呈現等的方式，顯然是較不利的學習。如果能允許他運用各種他運用各種管道，如可用動作直接觸接、用顏色、聲音配對了解，最好有真物實境的具體例子，同時也能透過這些多元管道來表達，應該會有較好的學習。
與會老師與家長的反應
除校長、輔導主任、資源班老師外，其他老師大多第一次參加這樣的會議，也是第一次有機會知道同一個孩子在不同課堂上的表現，及不同老師對同樣現象的處理；尤其對妥瑞氏症的認識，除了導師早一個月知道外，其他人都是第一次聽到，也第一次知道可以如何處理像山椎出現的這些惱人的問題。因此，每個人都很專注的聽講、很熱切的參與討論。「原來是這樣」的驚嘆聲，和鬆一口氣的心情，使參與的老師都有同在一艘船、同愛一個孩子的感受。
對山椎的爸爸來說，第ㄧ次如此慎重地被學校邀請來參與了解自己孩子的學習，感覺應該是既期待又怕受傷害吧！看他從一邊擦汗，一邊小跑步的加入剛開始的會議，還沒坐定就聽到一位接一位老師，報告著孩子學習的實況，「是這樣子的啊？！」他一直擦汗，臉上交替出現難堪、無助、不解等情緒。在聽到研究者解釋孩子是妥瑞氏症患者時的豁然開朗，「是啊，他從小就這樣。哥哥也是阿，只是沒這麼嚴重。原來我自己也是，我就一直覺得自己怎麼這麼急性子，常常會控制不住，事後又很後悔。」及立刻湧上的愧欠「我真的不知道是這樣的！我真的不知道！」，會後他很激動的向校長、老師、研究者致謝，他似乎下定決心要好好愛孩子。
個案會議後的改變：重要人物的影響
「最大的改變恐怕是，再也沒看過孩子青一塊、紫一塊的來上學了！孩子的精神顯著的好多了！快樂多了！」，在下學期開學後一個月的訪談時，導師很欣慰的說著，「孩子說爸爸上學期個案會議回家後，跟大家說他們是妥瑞氏症的人。以後他不會再打他了，但是要他好好努力。從那天開始，爸爸真的對他很好，有時晚上會早一點回來，問他在學校做了什麼？有時週末還會帶他出去。孩子覺得很高興。」研究者在下學期有兩次在小學裡，無意中看到父子兩有說有笑離開校門。
至於在教室裡，導師在與研究者討論後，於個案會議後的輔導活動時間（山椎正好在資源班上課），向班上同學說明山椎的狀況，並請同學幫助山椎。於是下學期，研究者到班上訪談同學時，發現幾乎全班的同學都認為「自己確實受到山椎干擾，但會原諒山椎，因為他又不是故意的，他自己也不願意這樣」，甚至很多同學認為「山椎其實很熱心、很乖、很聰明」，然而也幾乎是全班的同學都期望山椎能多學習自我控制。研究者後來幾次到該校，都看到山椎與同學笑鬧著，比起上學期看到的鬱鬱寡歡、或當旁觀者，相差很多。尤其學期末時的義賣活動，看到他汗流浹背卻意興盎然的和同組同學們一起賣力的預備食物，賣力的叫賣，正確而快速的收錢、找錢，謹慎有禮的送貨等，真是令人想落淚。
在課程上，六下正好該校試做單一老師主題式統整教學，導師以自己能掌握的國語等四科時間，進行為期一學期的「讓愛放光芒」主題。由於這樣的教學是比較貼近研究者所提教學原則的教學型式，加上導師特別用心留下相當空間由孩子自己來設計及發展學習過程，因此可看到山椎有相當多令人驚喜的進步。比如：山椎從一開始就相當專注的在參與，包括聽演講、看電影時都比過去專注很多，回答問題也比以前對題，有時甚至是第一個回答，而且答對。對於他一向喜歡的操作性、有結果的活動，如研究者觀察他在「義賣活動」中的表現，從計劃、作海報、到各班宣傳、預備工具、製作食物、叫賣登記、收錢找錢、送貨等，他一直都熱切的參與著，他認真想、專心聽、主動去問人、去看書、積極去做，和同學的相處，也從很容易衝突到彼此都比較能聽、能建設性的說、一起去做。雖然山椎仍會有些抽搐、注意力不集中、或衝動，但大家似乎「沒空去管啦！」（一個同學的用語），甚至「衝動」還促進了該組的行動，「強迫性」有助於該組的品管，雖然他「有時還是叫人受不了，不過他真的很不錯喔！」。
另外的例子是導師特別提出的例子，在進行「愛的A計劃」（為母親做七件事當作母親節禮物）時，由於做計劃的部份需要「計劃並用電腦打出來」，鑑於他的國語程度，老師並不寄望他做，但有天將要放學，他要求使用教室裡的電腦，老師答應後，他就一個人悶聲不響的在那裡打了將近一小時，然後繳出他的A計劃，雖然用字較簡單，但清楚可行，而且沒一個錯字，令老師意外而感動。爾後，他和其他同學一樣照著計劃一一落實，母親回應：「這是我這輩子最難忘的母親節」，她沒想到山椎在畢業旅行會為她和家裡每個人買禮物，沒想到山椎會寫賀卡、會幫她把家事做得好好的。整體評量起來，他的A計劃（含計劃、執行、和自評）在全班來說，至少在中間位子；「若要和他自己的過去比，那他值得得進步最多獎」，導師說。
至於其他課的表現，從第二次的個案會議（2001/06/06）可得到一些訊息。資源班老師認為他的國語雖有進步但很有限，不過他的學習態度有改變很大，「在寫作業上，過去多半不作，而且會編理由。這學期很有進步，像學期中就自己主動提出想上六下的課本（原來是依其程度上相當於四上的文章），我說好阿，但功課會變多，你要寫呦！他說好。然後就真的每天都會提醒、督促自己盡量去完成。雖然偶而還是會沒寫完，但已經很有進步。我覺得他在長大，也會想要做好」。
音樂老師則在上課時盡量在他專注時對他微笑，並找他會唱的歌要他秀一下，結果「這學期常規變好，不像過去常失蹤。而且我發現他非常有感情，教唱「驪歌」是第一個哭的」，從同學們的訪談也證實老師的話。体育老師認為「同學較不會排擠他了。以前因為他的反應較慢，技巧上跟不上(學生常說他笨)，同學普遍不要和他同組。這學期我上課時會要他幫忙記分或代替老師分發工具(做助手)，他很樂意，事也做得不錯，我就給他鼓勵，大家都很高興。另外，他因為要計分，所以要專心看，他這學期比較少去干擾別人」，另方面，導師提出：「實習老師報告打籃球時，會將「球」佔為己有。因為他的「團隊觀念」少，易與人衝突，常會「佔據」用具(自然課也如此)。老師說如果你定要自己一個球，就只好請爸爸給你買一個！第二天他真的帶一個新籃球來了，真的自己一個人在一邊玩。老師又擔心這樣對他的人際關係不好。培養團隊觀念恐怕是未來的一個重點？」。自然老師有不一樣的看法：「其實他人際關係蠻好，雖然偶而會自己一個人用一套設備，但花點時間跟他講，他還是會還。分組時同學蠻樂意和他在一起的。」後來，研究者和同學訪談，發現同學們認為他並不常這樣，也只有很少數同學會非常在意他將東西「佔為己有」，甚至有的同學說，自己也很想自己有一套，這樣可以想用多久就用多久，把實驗做好一點。山椎自己則表示，他只是想用久一點。
社會科老師認為：「他有時突然想查生字，就一定要查，不給查就大鬧。從三年級起即如此，講故事時還好，但若講歷史則不能專心聽。上課時，每節課都會帶小東西在手中把玩，若拿掉，就會情緒不佳。喜參予分組活動，但不易跟上問答式的分組活動，而且也看不到口語表達能力好的情況。」至於研究者觀察社會科的上課情形，發現該科老師相當尊重學生，幾乎不打斷學生正在進行的討論或正在做的事，所以整堂課，山椎幾乎是只要不打擾別人，他想要怎樣就怎樣（別的同學也是如此），他數次站起來，離坐看別人、甚至到走廊晃蕩，同學提醒他、勸他也沒用；分享討論時，他也像沒他的事一樣，頭抬也不抬一下的一直玩他自己的玩具。同學說他上社會課一向如此；問山椎，知不知道現在社會課在上什麼，他說不知道；問他為什麼都一直玩自己的玩具，他說不喜歡社會，要讀很多字，他都不會，不想讀，而且反正老師又不會怎樣，沒關係啦。
但是數學課就不大一樣，「山椎蠻喜歡上數學，和國語比起來，他的數學成績算好的。我上課盡量透過一些操作性活動，讓孩子從中發現一些原則，並且藉著分享擴展他們的思考。對山椎，我還會要那組每次都要分派工作給他做，像記錄、簡單的操作等。結果山椎經常都做得不錯。這學期，他比以前更能跟上問答，做計算也比以前專注」研究者在教室觀察，發現數學課有上述特色外，該師的教室管理做得很好，敘述清楚，賞罰分明，經常給山椎和其他幾個較易分心的學生製造答題機會，並且很注意山椎，常會在他有動靜時給個眼神、表情或短句做為提醒。所以，山椎在數學課顯著少站起來，舉手答題的次數多，而且幾乎都沒玩手上的小玩具。
整體來看，不管是家長、老師們、學生們，在了解山椎行為的原因後，大都能接納並體諒，而這使山椎少受責罵、譏笑，情緒較為正向，進一步配合課程改變，則可看見山椎的主動、努力與進步。
但若更細步來看，則可發現，仍不喜歡上資源班，閱讀障礙的部份需要特別的教導與關懷。在社會科與數學部份看到，「常規」可能是個關鍵。「自我控制」、「情緒管理」、「團隊概念」是接著要加強的部份。
討論: 從融合教育角度來看
「融合教育」在特殊教育上，是相對於「隔離教育」的概念。早期社會為智能不足的孩童設立特別的機構，提供特別適合他，但可能和當時社會非常不一樣的教學活動（教材），這是將特殊兒童「隔離開來」受教育。但美國1970年代起，對隔離式的特殊教育產生質疑，而有了「回歸主流」運動（the mainstreaming movement）。「融合教育」則是其中的教育安置方式。它的主要精神是認為特殊兒童也是社會的一份子，他有「出生於此，成長於此」的權利，換句話說，他也有權利要求在社會裡得到最適合他的教育，以適應社會，獲得更好的生存機會。因此，他有權要求和主流文化裡的大部份人互動，在主流社會的文化中成長，有權要求在「最少限制環境（the least restrict environment）」的教育環境下受教。這樣的想法，和我國憲法賦與人民的教育權利是一致的，因此，「融合教育」也成為我國近年特殊教育的重要趨勢之一。
1992年，被診斷為過動和妥瑞氏症的雷恩（Ryan K.），15歲，在華盛頓州一個高中的「回歸主流班」就讀，並在資源班接受補救教學。由於該年一月起，他的妥瑞症狀戲劇性的變嚴重，而被個別教育計劃小組要求「離開學校，回家自行教育」。但雷恩的爸媽不同意，他們根據孩子有權在「最小限制環境」下學習的法規，向法院提出告訴，期望雷恩能在普通學校裡學習。經過漫長而艱苦的奮鬥，終於爭取到在離家更近的社區高中就讀。
整個過程裡，法院考慮四個主要的問題：
- 在配置有較適當補救服務的主流教學環境裡，個案的學業成效如何
- 在主流教學環境裡，個案的非學業性成效如何（包括非障礙同學提供語言、行為榜樣等）
- 個案對老師和其他同學可能產生的負向影響
- 個案在主流環境下受教的教育成本
如果從這四個問題來看山椎在所謂主流教學環境（即一般學校）的學習問題，則可發現，針對一、二、三項，山椎在台灣目前的主流教學裡，都呈現負向的結果：他的學業成績不好（幾乎總是在最後百分之十），就算有設備良好的資源班，對學業成績的提升仍非常有限。他的非學業性的學習狀況也不好，自我概念低落，沒自信，常受老師處罰或不公平的處理，受同學譏笑及某個程度的排擠，也承受很大的來自家長的壓力。相對的，他的行為也對老師、同學造成相當的負向影響，他的問題使老師承受來自家長、學校的額外壓力，甚至懷疑自己的教學能力，對同學的上課也造成相當大的干擾，甚至有身體安全的憂慮。但是在第四項裡，「與大部份同學共同分享一套教學場地、設備、師資，當然比單為他（或少數相似特質的特殊兒童們）成立一個班或聘請數位專門教師，成本要來的低。如此看來，山椎留在主流教學環境裡，似乎只是為了省錢而嚴重忽略孩子的學習？其實不然。
在山椎的例子裡，我們明顯看見，「特殊教育專業」（如研究者）的介入，幫助老師、家長、同學了解山椎問題的癥結所在、成因、及處理原則，在態度上轉為接納，在學習上能看見孩子的長處、優點，給孩子較多元的學習及表達機會，覺得自己有人愛，自己有能力，是有用的人，於是我們看見孩子有令人驚喜的改變。因此，研究者以為：不是特殊兒童要不要融合教育，而是融合教育怎樣幫助特殊兒童的學習，才是融合教育實施的重點。
「沒有人願意自己是亂糟糟的」，孩子是這樣，老師、家長何嘗不是？從山椎的學習可看出，主流教學（甚至設有資源教室）不能讓特殊孩子學習有好的成效，反而使老師、家長對孩子的行為手足無措，甚至不當處置，最主要是因為「不了解」，而不是「故意」或「太爛」。所以，研究者以為：融合教育要有正向成效，第一、要提供老師、家長、甚至同學，對症下藥的特殊教育專業協助，第二、要落實的舉行個案會議，讓各科老師們、家長、特教專家都能有正式、開放的溝通機會，一起積極的為孩子的學習而努力，第三、要關心融合班裡非障礙兒童的困擾及需求，協助他們解決困擾並滿足他們的需求，引導他們積極善待特殊兒童，並能藉此豐富彼此的學習經驗，擴展彼此的人文胸懷與視野。
（本文摘自同作者發表於2001年/08月/01日國立台北師範學院「融合教育學術研討會」論文）
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